Dalla prevenzione al 118, dal personale all’organizzazione aziendale: il “filo” a cui sono appesi i Pronto Soccorso

Criticità episodiche e strutturali trasformano l’iperafflusso in emergenza. Dramma nel dramma: la Asl Roma 5 non riesce a trovare medici d’urgenza da assumere

La medicina d’urgenza della Asl Roma 5, come quella di molte altre Asl, è appesa a un filo. I Pronto soccorso e l’Ares 118 ogni giorno assicurano i servizi essenziali ma basta poco perché il tutto si ingolfi, con le autoambulanza che attendono le barelle e i pazienti che attendono i posti letto. E perché ciò accada, come accaduto qualche giorno fa a Colleferro e in diversi presidi del Lazio, basta anche un iperafflusso come quello che ogni anno si verifica in occasione delle feste natalizie, quando ad assistere chi ha bisogno di cure rimangono prevalentemente le strutture ospedaliere.

Ma l’iperafflusso non basta, da solo, a spiegare il blocco delle autoambulanze. C’è un insieme di concause che contribuisce ai disagi, che va dalla carenza dei posti letto all’organizzazione ospedaliera fino alla carenza di medici sia nella medicina d’urgenza sia nel 118. E poi ci sono i problemi relativi alla carente prevenzione e le criticità nell’organizzazione dei servizi. Vediamo allora come può procedere e in quali punti può incagliarsi il sistema e la corsa delle autoambulanza verso il Pronto soccorso, fino all’individuazione del posto letto.

Prevenire è meglio che curare ma…

Da tanti anni nei Pronto soccorso del Lazio si registra un maggiore afflusso tra novembre e gennaio. A volte si tratta degli effetti dell’influenza stagionale, in altri casi di persone che chiamano il 118 o si recano al Pronto soccorso perché soprattutto nelle festività gli ospedali sono gli unici che garantiscono il servizio h 24.

Sarà capitato un po’ a tutti, ad esempio, di star male nei giorni festivi e trovare come unica soluzione per un’assistenza certa la corsa in Pronto soccorso. Gli anziani sono la fascia più debole e risentono di più delle conseguenze dell’inverno, specialmente se non vaccinati contro l’influenza. In questo senso la carenza della prevenzione a livello territoriale si ribalta in un maggior afflusso nei Pronto Soccorso.

Il 118 e le sue criticità: senza medici salta il “filtro”

Se non si può correre autonomamente all’ospedale per i più diversi motivi, è frequente chiamare il 118. Com’è organizzato il servizio e quali sono le sue criticità? L’area di Colleferro, Artena, Valmontone, Segni, Lariano, Montelanico, Carpineto, Gorga, Labico, Genazzano, Olevano e Palestrina può contare su un numero preciso di postazioni dell’Ares 118. Le autoambulanze del 118 partono da: Colleferro, Valmontone, Zagarolo, Olevano romano, Montelanico e (all’occorrenza) Velletri e Rocca Priora. A queste si aggiunge un’autoambulanza di un ente esterno al 118 (le cosiddette “autoambulanze private”) che parte da Lariano soltanto durante le ore di luce. Disponibile h24 c’è anche, ovviamente, l’eliambulanza.

Una volta attivate, le autoambulanze dovrebbero essere in grado di valutare la gravità del paziente che ha bisogno di aiuto e decidere, se del caso, di non trasportarlo al Pronto Soccorso. Tuttavia per una decisione del genere ci vorrebbe un medico ma le ambulanze che effettuano il servizio 118 nella zona ne sono sprovviste: hanno equipaggi di tre persone con un infermiere, un autista e un portantino.

All’occorrenza possono essere attivate le automediche (equipaggi dotati di un medico), che partono da Artena (dalle h 9 alle 21), da Ciampino (h 24), Giudonia e Subiaco. È quindi evidente il motivo per cui salta il secondo filtro verso il Pronto soccorso: se l’automedica è impegnata altrove, quale non-medico si arrischierebbe, soprattutto di notte, a decidere di lasciare a casa qualcuno? E così negli ospedali del Lazio il 7 gennaio alle 12 c’erano 9 autoambulanze bloccate da oltre mezz’ora pur trasportando pazienti con “codice verde”.

La scelta del Pronto Soccorso di destinazione

Presa la decisione (quasi obbligata) di effettuare il trasporto della persona a rischio, c’è da prendere la decisione sulla meta. Nell’Ares 118 ci sono diversi protocolli da seguire ed è stato attivato anche un servizio di telemedicina cosicché, nei casi più gravi, il paziente può essere visto da un medico e si può ad esempio decidere il trasporto verso una struttura più adatta di un Pronto Soccorso.

Ma la tecnologia in questione pare che la notte non funzioni. Così anche la seconda decisione è quasi obbligata: il paziente il più delle volte viene trasportato al Pronto Soccorso più vicino piuttosto che nella struttura più idonea o in quella più libera (magari allungando i tempi del trasporto).

Si spiega quindi come mai il 7 gennaio scorso alle 12 il Pronto soccorso di Colleferro aveva 4 ambulanze in attesa di barella da oltre mezz’ora (un codice giallo e tre n.d.), quello di Palestrina soltanto una (codice giallo), quello di Velletri nessuna, quello Tor Vergata due (un codice giallo e un codice verde), Frascati altre due (un codice giallo e uno verde) e a Tivoli ce n’erano sei (tutti codici gialli).

Arrivati al Pronto Soccorso, mancano medici e posti letto

Quando l’autoambulanza è arrivata al Pronto soccorso, il paziente viene accolto. Viene effettuato il triage con l’assegnazione del codice di emergenza. Ora il problema è il carico di lavoro di medici, infermieri e operatori socio-sanitari, la disponibilità dei posti letto e le consuetudini nella gestione dei posti letto negli ospedali. Se ci fermiamo un attimo sul numero di medici in servizio nella medicina d’urgenza, si scopre un dramma nel dramma che riguarda la Asl Roma 5.

L’azienda sanitaria è in carenza di medici ma non riesce a trovarne. Nel 2018: un concorso di mobilità regionale è andato deserto; un concorso di mobilità nazionale ha portato all’arrivo di un medico che poi è transitato verso altra azienda; un concorso per l’assunzione a tempo determinato ha visto 8 partecipanti, di cui 6 idonei ma tutti poi trasferiti verso aziende sanitarie romane perché la normativa non prevede un tempo minimo di permanenza nel posto di prima assunzione. Due settimane fa un nuovo avviso pubblico per l’assunzione di medici a tempo determinato ha avuto un esito sotto le aspettative: per 7 posti a bando hanno fatto domanda in 5 ma si è presentato un solo concorrente, che è stato ritenuto idoneo.

Così l’intero dipartimento della Medicina d’urgenza della Asl Roma 5 deve fare i conti con la realtà: a Tivoli sono in servizio 11 medici su 30 necessari; a Colleferro 14 su 17 (alcuni dei quali non attivi in Pronto soccorso per questioni personali); a Palestrina 10 su 18; a Subiaco 5 su 6 e a Monterotondo 7 su 7 (ma con la necessità di gestire anche la Casa della Salute di Palombara Sabina). Va da sé che in carenza d’organico la gestione dell’emergenza è ancor più difficile: tanto di cappello quindi, a quel medico che in alcune notti è da solo in servizio al Pronto Soccorso di Colleferro.

Ma tutto ciò non basta: gli usi non sempre seguono le linee guida per evitare lo stallo

Ma nemmeno tutto questo basta a spiegare i ritardi nella riconsegna delle barelle. L’ultimo tassello del puzzle è costituito dall’organizzazione e dalle consuetudini. A volte nei Pronto soccorso le barelle non sono riconsegnate malgrado ce ne siano alcune libere (che si dice riservate ai codici rossi), altre volte perché non ci sono posti letto disponibili, oppure perché tali posti non si rendono disponibili nel resto dell’ospedale.

In alcuni casi i Pronto Soccorso sono considerati come “isole” negli ospedali che devono bastare a se stesse, mentre sarebbe necessario guardare alla gestione dell’emergenza-urgenza in un’ottica di sistema, così come previsto dalle linee guida della Regione Lazio. Tali linee guida (triennio 2016-2018) in alcune condizioni prevedono il dovere del responsabile del Pronto Soccorso di dichiarare la condizione di sovraffollamento, passando la gestione dell’emergenza alla Direzione Sanitaria e quindi soddisfacendo la richiesta di posti letto con tutti quelli liberi dell’ospedale. Ma a volte non accade e i reparti ragionano come fossero “camere stagne”.

Terminiamo la rassegna delle criticità citando le linee guida regionali, che dettano procedure dettagliate e di buon senso che però a volte “saltano” sotto la pressione delle troppe cose da fare, delle dinamiche aziendali e di quant’altro:

Il fenomeno “blocco ambulanze” richiede uno strumento di calcolo per il monitoraggio in tempo reale dell’effettiva disponibilità di posti di stazionamento/accoglienza che consenta una migliore gestione del paziente in PS, al fine di evitare quanto più possibile il ricorso all’utilizzo della lettiga del mezzo 118. Il valore di riferimento utilizzato è il 90° percentile dei pazienti presenti in PS alle ore 14 per cui è necessario poter disporre di:

– posti complessivi di stazionamento, fissi e mobili, non inferiori al valore indicato dal 90° percentile dei pazienti presenti alle ore 14 (indicatore P1);
– numero di barelle disponibili pari al 75% dello stesso valore indicato (tabella 1).

Queste dotazioni devono essere assicurate complessivamente dal pronto soccorso e dall’ospedale, al fine di garantire un efficace contenimento del fenomeno del blocco della ambulanze al triage, il governo dei flussi ordinari dei pazienti, la gestione dei picchi di accessi e di stazionamento delle persone in attesa di ricovero, la possibilità di allocare i malati in barella in ambienti assistenziali diversi dal pronto soccorso, eventuali massicci afflussi di feriti in accordo con il PEIMAF (Piano emergenza interno massiccio afflusso feriti ndr). La condizione di sovraffollamento va formalmente dichiarata “dal responsabile del PS/DEA alla Direzione Sanitaria, che diviene responsabile delle procedure relative fino alla sua completa risoluzione”.

(…) La dichiarazione da parte della Direzione Sanitaria di una condizione di sovraffollamento, definita secondo i criteri individuati nel presente documento, è la sola circostanza che consente di richiedere il supporto alla Centrale Operativa 118. Tale comunicazione andrà formalmente trasmessa alla C.O. 118, specificando che sono già state attivate le procedure previste dal Piano. La C.O. 118 adotterà, quindi, le più opportune iniziative, compatibilmente alla situazione complessiva della rete dell’emergenza, e comunque tali iniziative non potranno riguardare le procedure di centralizzazione per le reti delle patologie Tempo-Dipendenti.

Linee di indirizzo per la redazione del Piano Aziendale denominato: “Gestione del flusso dei ricoveri dal Pronto soccorso in emergenza/urgenza e contenimento del fenomeno del sovraffollamento

Così in un meccanismo così complesso, in cui lavorano ingranaggi diversi e a volte poco oliati, basta un granello di sabbia per far andare tutto in tilt. Un meccanismo così complesso di cui gli utenti vedono spesso soltanto i risultati, a volte eccellenti altre critici.